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Ano IV - n. 14 - outubro/dezembro, 2011

 
A Responsabilidade do Governo Federal em Novos Recursos para a Saúde

Paulo Souto *

       Um Falso Dilema
       
       Qualquer pesquisa de opinião feita entre os brasileiros coloca como a principal queixa dos cidadãos o atendimento à saúde. Aliás, isso é confirmado diariamente na televisão e no rádio com reportagens dramáticas mostrando o sofrimento das pessoas que precisam dos serviços públicos do setor.
       
       Não se trata apenas do que é exposto com mais freqüência, o verdadeiro calvário daqueles que chegam às emergências dos hospitais da rede pública, que quando têm sorte conseguem aguardar em macas pelos corredores a providência salvadora. Na verdade, muitos sequer são atendidos pela super lotação das unidades, peregrinando entre um e outro hospital, na esperança do atendimento que pode salvar suas vidas.
       
       Ou seja, o problema maior é dos que sequer conseguem entrar nos hospitais.
       
       As dificuldades de internamento, os prazos absurdos para as cirurgias eletivas, as filas imensas para as neurocirurgias ou cirurgias cardíacas, ou até mesmo a precariedade dos serviços de atenção básica que podem evitar muitos internamentos, são outras evidências que demonstram que o nosso Sistema Único de Saúde não consegue atender às demandas de nossa população, mesmo com todos os avanços que foram alcançados.
       
       Muito freqüentemente trava-se uma discussão apaixonada em torno de um falso dilema: estamos diante de falta de financiamento adequado ou se trata de uma questão de gestão de baixa qualidade dos serviços de saúde?
       
       Parece claro que para os propósitos a que se dispôs o Estado brasileiro, com a Constituição de 1988, de suprir os serviços de saúde, dentro dos princípios do SUS (universalidade do acesso, integralidade da assistência, equidade da atenção, descentralização e controle social), os recursos não parecem suficientes. Basta olhar a remuneração dos procedimentos da tabela SUS para começar a entender a gravidade do problema, sem, entretanto menosprezar a questão de desvios e fraudes do sistema.
       
       Por outro lado, é generalizada a constatação que os problemas de gestão das unidades públicas agravam ainda mais a precariedade do sistema de saúde, tanto assim que alguns Estados procuraram implantar sistemas alternativos na operação dessas unidades , com resultados muito estimulantes.
       
       Leis estaduais de Organizações Sociais permitindo que essas entidades possam mediante contratos de gestão, baseados em índices de desempenho, operar unidades públicas, têm dado excelente resultado em alguns Estados (São Paulo, Bahia e outros), e hoje são uma realidade, que felizmente conseguiu superar interesses corporativos ou preconceitos supostamente ideológicos, em favor de um atendimento de mais qualidade.
       
       Como acontece também com unidades operadas diretamente pelo setor público, é claro que os recursos do SUS não são suficientes, mas o que interessa é que a comparação entre os dois tipos de operações tem mostrado um saldo muito favorável à gestão das Organizações Sociais. Mas essa é uma discussão para outra oportunidade.
       
       O objetivo do artigo é focalizar a participação dos diferentes entes federativos (União, Estados e Municípios) no financiamento à saúde no Brasil, principalmente sua evolução nos últimos anos.
       
       Os marcos legais
       
       A cultura brasileira de estabelecer vinculações legais para aplicação de recursos em determinados setores, tentando escapar de possíveis variações nos orçamentos anuais, inicialmente chegou à educação e em 2000 alcançou a saúde através da Emenda Constitucional 29.
       
       Esta emenda estabeleceu que os Estados fossem obrigados a aumentar os seus gastos em saúde até atingir em 2004 o limite mínimo de 12% de sua receita corrente líquida e os municípios 15% , o que teria sido motivado pelo fato de alguns estados brasileiros investirem percentuais muito pequenos de seus orçamentos no setor.
       
       A mesma lei, em virtude de grande pressão do Governo Federal, estabeleceu uma vinculação mais amena para a União, pois a vinculação do Governo federal tomou como base os gastos ocorridos em 1999 acrescidos de 5% para o ano 2000 e a partir daí corrigidos anualmente pela variação nominal do PIB. Ou seja, fugiu de uma correlação entre a arrecadação e os gastos com a saúde, que foi imposta a Estados e Municípios. No Congresso, deputados e senadores nunca reagem a esses tipos de discriminação.
       
       Além disso, o Governo Federal dispunha desde 1997 de uma arrecadação excepcional, sucessora do Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira, que vigorou em 1994. A criação da CPMF - Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira em 1996, com uma alíquota de 0,2%, que passou a vigorar em 1997, teve como principal justificativa o financiamento dos gastos federais com a saúde. Em 1999 a CPMF foi novamente prorrogada até 2002 com uma alíquota de 0,38%, e após uma queda para 0,30 no início de 2001 voltou a alíquota de 0,38%.
       
       Em 2002 uma nova prorrogação foi feita até 2004, dessa feita explicitando-se pela primeira vez a destinação de sua arrecadação: 0,20% para a saúde, 0,10% para custeio da Previdência e 0,08% para o Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, prevendo-se para 2004 a redução para 0,08%. Em 2003 foi feita uma nova prorrogação, mantendo-se, entretanto a alíquota de 0,38% até dezembro de 2007.
       
       Em dezembro de 2007, o Senado Federal, apesar de todas as pressões do Governo Federal, em decisão histórica não aprovou uma nova prorrogação da CPMF.
       
       Resumindo, além de contar desde 1997 até 2007 com a CPMF, cuja principal justificativa da criação fora o financiamento do setor da saúde, o Governo Federal, ainda que estivesse obrigado pela EC 29 a aplicar determinado percentual de recursos na saúde (aplicações em 1999, acrescidos de 5% em 2000 e corrigidos posteriormente pela variação nominal do PIB), poderia reduzir os recursos da CPMF através da DRU.
       
       O Governo Federal demonstrava assim claramente que não desejava ter qualquer tipo de compulsoriedade nos gastos com a saúde. A explicação desse comportamento viria a ser demonstrada com a evolução dos gastos do Governo Federal nos anos subseqüentes.
       
       A evolução dos gastos em saúde e a participação dos níveis de governo
       
       São muito constantes as veiculações oriundas do Governo Federal sobre a falta de aplicação por parte dos Estados e dos Municípios dos 12% e 15% constitucionalmente previstos para a área de saúde pela Emenda 29.
       
       Na realidade, embora possam existir alguns poucos casos de certa gravidade, esse aspecto desvia o foco principal que deveria nortear a discussão do tema: como se tem comportado os entes da federação em relação a sua participação relativa nos gastos com a saúde no Brasil? São os Estados e Municípios os responsáveis pela falta de recursos para o setor?
       
       Ora, o principal ponto de uma lei debatida já há algum tempo e que deverá regulamentar a Emenda Constitucional 29, tem sido se explicitar claramente que atividades poderiam ser custeadas com os recursos constitucionalmente previstos para a saúde, com o objetivo de se evitar, à falta dessa regulamentação, aplicações que fujam ao espírito daquela emenda. Essa é uma forma disfarçada de se atribuir a Estados e Municípios a responsabilidade maior pela escassez de recursos. Será esse efetivamente o principal problema do sub-financiamento do setor?
       
       Na verdade, a partir do momento em que uma emenda estabeleceu que a vinculação prevista para as aplicações federais deveriam, na regulamentação da Emenda 29, como já acontece com estados e Municípios, estar relacionadas à arrecadação federal (receita bruta), houve forte oposição do Governo Federal, ainda mais com a previsão da extinção da DRU ao final de 2011, o que certamente aumentaria em muito as disponibilidades da União para o setor de saúde.
       
       O Governo federal deseja a maior amarração possível nos gastos dos Estados e Municípios, mas não quer, de nenhuma forma, vincular os seus gastos com a arrecadação, que tem demonstrado grande crescimento nos últimos anos.
       
       Nem quero introduzir nessa discussão um tema que tem sido abordado recorrentemente quando se trata da questão federativa do Brasil: a grande desproporção entre a distribuição dos recursos da arrecadação, com forte predomínio da União sobre Estados e Municípios.
       O Quadro 1 mostra a evolução da participação relativa nos gastos com a saúde dos entes da Federação entre 2000 e 2007, últimos dados disponíveis nos três níveis de Governo no DATASUS. Trata-se de um período de plena vigência da CPMF, mas ao mesmo tempo, em que o Governo Federal contava, como ainda conta, para reduzir as despesas de saúde com a DRU.
       
       
       Quadro 1 - PARTICIPAÇÃO DAS ESFERAS DE GOVERNO NOS GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE
       
       
       
       
       Fontes: Gastos com ações e serviços públicos de saúde como proporção do PIB: http://tabnet.datasus.gov.br Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (gasto Estadual e Municipal); SPO/ SE e Fundo Nacional de Saúde – FNS (gasto Federal)
       
       Analisando-se os anos extremos da série (2000 e 2007), os gastos federais passaram de R$ 20,3 para 44,3 bilhões, os gastos estaduais de R$ 6,3 para 22,5 bilhões e os municipais de R$ 7,3 para 26,3 bilhões.
       
       Enquanto os gastos federais cresceram 2,18 entre os anos extremos da série, os gastos estaduais e municipais cresceram 3,58.
       
        Disso resultou que o Governo Federal que em 2000 participava com 59,79% dos gastos totais do setor público na saúde, em 2000 reduziu essa participação para 47,52%, ou seja, menos 12 pontos percentuais.
       
       Os Estados passaram de 18,55% para 24,20% e os municípios de 21,66% para 28,28%, o que significa dizer que em 2007 Estados e Municípios juntos já tinham uma participação maior que o Governo federal.
       
       Se o Governo federal aumentasse os seus gastos entre 2000 e 2007 na mesma proporção que os Estados e Municípios ,o valor dos recursos disponíveis em 2007 seria de R$ 72,6 bilhões, ou seja, R$ 28,3 bilhões a mais que os R$ 44,3 bilhões que foram aplicados naquele ano (Quadro 2).
       
       Quadro 2 - COMPARAÇÃO DOS GASTOS EM SAÚDE ESTADOS E MUNICÍPIOS E GOVERNO FEDERAL
       
       
       
       *Valor que seria aplicado se os gastos do Governo Federal tivessem o mesmo crescimento dos gastos dos Estados e Municípios.
       Fontes: Gastos com ações e serviços públicos de saúde como proporção do PIB: http://tabnet.datasus.gov.br Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (gasto Estadual e Municipal); SPO/ SE e Fundo Nacional de Saúde – FNS (gasto Federal)
       Elaboração do autor

       
       Assim o Governo Federal foi transferindo gradativamente aos Estados e Municípios a responsabilidade de arcar com a expansão do sistema de saúde, mas usando sempre, para o público externo, o argumento de que era necessário que eles aplicassem mais recursos no setor.
       
       O foco da Emenda 29 de se estabelecer claramente que tipos de gastos podem ser computados nas aplicações com os recursos vinculados é uma forma disfarçada de se atribuir a Estados e Municípios a redução de recursos para o setor.
       
       Embora essa explicitação seja salutar, os possíveis desvios de finalidade na aplicação desses recursos não justificam de nenhuma forma a déficit na saúde. Calcula- se em R$ 2 bilhões os valores adicionais provenientes da aplicação integral e correta pelos Estados dos recursos vinculados, o que certamente não resolveria a questão, ainda mais que os Estados contestam muito os critérios utilizados para esse cálculo.
       
       Lamentavelmente, a conclusão que se tira é mesmo com a criação da CPMF e com a vinculação de gastos federais em saúde, a União reduziu proporcionalmente a sua participação nos gastos públicos com a saúde, enquanto Estados e Municípios aumentaram significativamente essa participação.
       
       Se examinarmos no Quadro 3 como tem sido os gastos federais na saúde como proporção dos seus gastos totais entre 1995 e 2008 constatamos que , paradoxalmente, justamente a partir da criação da CPMF, começou a cair proporcionalmente a participação dos gastos de saúde no total de gastos do governo federal.Essa participação que em 1995 era de 5,2%, foi caindo chegando a 3,6% em 2007 , com uma recuperação para 4% em 2008, já sem a CPMF.
       
       Quadro 3 - GASTOS FEDERAIS EM SAÚDE COMO PROPORÇÃO DOS GASTOS TOTAIS
       
       
       
       Fontes: Gastos federal com saúde como proporção do gasto federal total: http://tabnet.datasus.gov.br
       IPEA/ DISOC – estimativas anuais a partir dos dados do SIAFI/ SIDOR e das Contas Nacionais do IBGE

       
       Somente a título de exemplo na Bahia os gastos com saúde variam entre 15 a 16% dos gastos totais do Estado.
       
       O Quadro 4 comprova a falta de qualquer relação da CPMF com os gastos totais em saúde, pelos seguintes motivos:
       

  • a percentagem da CPMF em aplicações em saúde que deveria ser de 52,6% nunca alcançou esse valor entre 2000 e 2007;
  • não obstante as aplicações dos orçamentos federais em saúde sempre foram superiores aos valores provenientes da CPMF, entre 2 e 2,5 vezes maior, mostrando falta de causalidade entre os dois parâmetros.

       

Quadro 4 - RECEITAS DA CPMF, GASTOS DA CPMF EM SAÚDE E GASTOS TOTAIS FEDERAIS EM SAÚDE
       
       (Em bilhões de reais)
       
       
       
       Fontes: Secretaria da Receita Federal do Brasil e Tesouro Nacional para valores e aplicações da CPMF entre 2000 – 2006 Elaboração do Departamento de Estudos Técnicos da Unifisco Sindical
        http://tabnet.datasus.gov.br - SPO/SE e Fundo Nacional de Saúde - FNS para gastos Federais em saúde
       http://www.tesouro.fazenda.gov.br - SIAFI - Para arrecadação da CPMF em 2007
       Elaboração do autor

       
       Por outro lado as despesas executadas pelo Governo Federal em saúde a partir da extinção da CPMF em 2007 até 2010 (Quadro 5) não mostraram qualquer variação consistente, até com um crescimento expressivo em 2009, mas com queda também expressiva em 2010. Em termos de participação nas despesas totais após um crescimento em 2008 e 2009 quando chegou a 4,13 e 4,32% voltou a cair em 2010 para 3,5%.
       
       Assim, mesmo em um período de grande crescimento de arrecadação, o governo federal não aproveitou para chegar a patamares mais expressivos em seus gastos com a saúde.
       
       Quadro 5 - GASTOS FEDERAIS EM SAÚDE
       
       (Em bilhões de reais)
       
       
       
       
       Fontes: http://www.tesouro.fazenda.gov.br - SIAFI
       Elaboração do autor

       
       
       Pelo retrospecto anterior não há menor razão para se supor que a continuação da CPMF significaria aumento nos gastos em saúde.
       
       Em relação à receita corrente bruta os gastos da União que entre 1995/2001 eram de 8,37%, caíram para 7,1% entre 2002/2009. (PIOLA, 2010)
       
       O governo federal deseja manter os gastos nessa proporção, daí porque é contrário a uma emenda na Lei que pretende regulamentar a Emenda 29 que deseja aumentar essas aplicações para 10%.
       
       Os Estados, pela Emenda 29, gastam 12% de sua receita corrente líquida em saúde.
       É, pois inegável que a União não se utilizou da CPMF como uma receita adicional para atender a inevitável expansão de gastos com a saúde dos brasileiros, passando essa responsabilidade a estados e municípios.
       
       O mesmo panorama se repete com o exame do Quadro 6, quando se analisa os gastos em saúde das diferentes esferas de Governo como proporção do PIB. Na área federal esses gastos que em 2000 representavam 1,73% do PIB em 2007 caíram para 1,66%, enquanto os estaduais cresceram de 0,54 para 0,855 e os municipais de 0,62 para 0,99%.
       
       Quadro 6 - GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE POR ESFERA DE GOVERNO COMO PROPORÇÃO DO PIB
        (Ano referência: 2000)
       
       
       
       Fonte: Gastos com ações e serviços públicos de saúde como proporção do PIB: http://tabnet.datasus.gov.br Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (gasto Estadual e Municipal); SPO/ SE e Fundo Nacional de Saúde – FNS (gasto Federal) e IBGE(PIB regional).
       
       A imposição de gastos a Estados e Municípios

       
       Alguns pontos, nem sempre bem percebidos, contribuem, de forma irrecorrível, para aumentar gastos de Estados e Municípios na área de saúde.
       
       Um desses pontos é a irrealidade dos pagamentos dos procedimentos. No setor público, não se deve, nem há como escolher esses procedimentos. Um exemplo dramático refere-se a leitos de UTI’s, onde se calcula que os valores pagos pelo SUS cobrem apenas 40% do valor real e a pressão sobre o setor público para implantação de novos leitos é irresistível.
       
       Mas outro ponto refere-se à implantação de novos serviços, como programas sugeridos pelo Ministério da Saúde, cuja responsabilidade de gestão é dos Estados e Municípios. Geralmente quando da implantação estabelece-se uma divisão de custos, contemplando União e ou Estados e Municípios.
       
       Os custos iniciais já são irreais, mas o mais importante é a falta de atualização sistemática dos custos e, portanto da participação da União. Como a responsabilidade da gestão, inclusive da contratação do pessoal é dos Estados e Municípios, a esses não resta alternativa senão cobrir os custos adicionais e, portanto aumentar significativamente a sua participação em relação à previsão inicial, para a continuidade do Programa, com bons níveis de atendimento. Só a título de exemplo seria inimaginável a interrupção dos serviços do SAMU, operados pelos Municípios pela falta de atualização compatível dos recursos federais previstos. E os municípios pagam essa conta.
       
       Dessa forma o Governo Federal acaba utilizando mecanismos compulsórios para forçar aumento de gastos de Estados e Municípios.
       
       Creio fundamentais medidas de ordem legislativa que acabem com essa deformação, tornando obrigatória a atualização dos custos e, portanto da participação da União.
       Todos esses fatos mostram que o maior esforço adicional no financiamento da saúde deveria caber nos próximos anos a União, pois Estados e Municípios estão chegando ao limite de suas possibilidades.
       
       A vinculação em percentual da receita corrente bruta dos gastos em saúde da União, prevista em 10% na regulamentação da Emenda 29, aliada à extinção da DRU em dezembro, poderão inaugurar um novo período de recursos maiores e mais estáveis para a saúde. O que ninguém sabe é qual será o comportamento do Governo Federal e a posição de sua base parlamentar nesses episódios.
       
       Comparação dos gastos públicos em saúde no Brasil com outros países
       
       Através da análise dos gastos totais em saúde como % do PIB é possível uma comparação desses gastos no Brasil com médias internacionais, mas principalmente a repartição desses gastos entre o setor privado e o setor público.
       
       Em países com sistemas de saúde com cobertura universal, como é o caso do Brasil, os gastos totais em saúde chegam a aproximadamente 8,5% a 9,0% do PIB, mas 70% desses gastos (6,5% do PIB) são do setor público.
       
       No Brasil, de acordo com dados do IBGE e da OMS, referidos no trabalho de Piola, Sérgio Francisco, Orçamento Público e Financiamento da Saúde. IPEA, 2010, o gasto total em saúde alcança 8,40% do PIB. Ora como o gasto público é inferior a 3,70% do PIB, a participação do setor público é de 44% dos gastos totais, muito inferior aos 70% em países com sistemas de saúde universais.
       
       Quadro 7 - GASTOS PÚBLICOS TOTAIS EM SAÚDE COMO (%) DO PIB
       
       
       
       Fonte: Gastos com ações e serviços públicos de saúde como proporção do PIB: http://tabnet.datasus.gov.br Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (gasto Estadual e Municipal); SPO/ SE e Fundo Nacional de Saúde – FNS (gasto Federal) e IBGE(PIB regional).
        Elaboração do autor

       
       Dessa forma este é mais um indicador da insuficiência dos gastos públicos em saúde no Brasil que confirma a necessidade de aumento desses gastos principalmente pelo Governo Federal.
       
       A conjugação da aprovação da regulamentação da Emenda 29, aumentando para 10% da receita corrente bruta a participação da União com o final da DRU , prevista para o final de 2011, ainda que implantados gradativamente, poderão significar a modificação do quadro apresentado com aumento expressivo dos recursos para o Sistema Único de Saúde no Brasil.
       
       REFERÊNCIAS
       
       IPEA. Estimativas anuais a partir dos dados do SIAFI/ SIDOR e das Contas Nacionais do IBGE. Disponível em: seriesestatisticas.ibge.gov.br Acessado em: 29.ago.2011
       
       Gastos com ações e serviços públicos de saúde como proporção do PIB. Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (gasto Estadual e Municipal); SPO/ SE e Fundo Nacional de Saúde – FNS (gasto Federal) Disponível em: tabnet.datasus.gov.br Acessado em: 29.ago.2011
       
       PIOLA, Sérgio Francisco. Orçamento e Financiamento Público da Saúde. IPEA, São Paulo: 2010. Disponível em: www.interfarma.org.br Acesso em: 29.ago.2011
       
       SIAFI. Arrecadação da CPMF em 2007. Disponível em: www.tesouro.fazenda.gov.br Acessado em: 29.ago.2011
       
       

Paulo Souto
Paulo Souto é geólogo pela Universidade Federal da Bahia(1966), com doutorado pela Universidade de São Paulo.Iniciou a carreira profissional como geólogo da CEPLAC, realizando o mapeamento geológico do Sul da Bahia e em 1970 tornou-se professor do Instituto de Geociências da Universidade Federal da Bahia, onde chegou a Professor Adjunto. Foi Secretário de Minas e Energia entre 1979-1987, Superintendente da SUDENE entre 1987-1990, Vice Governador e Secretário da Indústria e Comércio entre 1990-1994. Foi Governador da Bahia entre 1995-1998, Senador da República entre 1999-2002 e novamente Governador entre 2003-2006.

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